这些疾病ST段抬高，却不是心梗，最后一种情况千万别误判了！_焦点快播
2023-04-19 08:10:16
来源：医学界心血管频道
*仅供医学专业人士阅读参考
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撰文 | 人间世
心电图是诊断心血管疾病的重要手段，其中ST段抬高更是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的重要标志之一。但是实际上许多消化系统疾病也可以伴有ST段抬高，而这值得我们在临床上格外注意。对此，本文以病例的形式总结了可引起ST段抬高的三种不同的消化系统疾病，希望能引起大家重视。胃肠道穿孔
患者70岁男性，1月前患者出现持续性刀割样剑突下不适，未向胸部放射，伴有恶心、呕吐，4小时前患者自觉症状加重，向全腹扩散，伴有发热、乏力、腹胀等，否认胸痛、心肌、气短。既往史：否认高血压、糖尿病等心血管疾病危险因素，自诉既往有胃溃疡病史，2年前因胃穿孔行外科手术。 体格检查： T 37.8℃，P 68次/分，心率26次/分，血压：110/60 mmHg，心肺查体未见阳性体征，全腹膨隆，压痛及反跳痛明显，肠鸣音消失。 急诊心电图提示多导联ST段抬高： V1-V3导联ST段抬高，R波递增不良。心肌标记物阴性。超声心动图未见节段性室壁运动异常、心包积液，LVEF 62%。血常规是WBC显著升高，达15.4*109/L，其余肝肾功能、电解质未见异常。 图1 心电图示V1-V3导联ST段抬高，R波递增不良 虽然患者胸前导联ST段抬高，但是临床表现、心肌标记物及超声心动均不支持STEMI这一诊断，而且该患者病史明显指向胃肠道疾病，所以并未启动急诊冠脉造影，而是行腹部平片检查，结果可见Rigler征及气腹征，诊断为胃肠道穿孔。随后开服探查也证实了这一点，术后复查心电图提示ST段逐步回落。 图2腹部平片可见Rigler征及气腹征胃肠道扩张
患者41岁男性，本次因下肢水肿、疲乏和呼吸困难3周收入住院，经过系列检查，最终诊断为霍奇金淋巴瘤胃多发溃疡。期间出现急性肾衰竭、呼吸衰竭及脓毒性休克，给予了血液透析、有创呼吸机辅助呼吸及多种血管活性药物维持周围灌注。 住院期间，患者心电监护提示ST段明显抬高，急查心电图示I、aVL、V1-V6导ST段弓背向上型抬高、T波倒置；伴有II、III、aVF导联ST段下斜型压低。由于患者处于镇静状态，无明显主诉，心肺查体并未见新发体征，但是腹部查体可见腹部膨隆明显。 图3心电图示I、aVL、V1-V6导ST段弓背向上型抬高、T波倒置；伴有II、III、aVF导联ST段下斜型压低 随后心肌标记物肌钙蛋白T（cTnT）<0.01 ng/ml、电解质及血气分析基本正常。超声心动图提示射血分数为60%-65%、未见节段性室壁运动异常、未见特征性章鱼罐样表现、未见心包积液。并不支持STEMI这一诊断。 但是 在行床旁超声时，将超声探头置于胃部行剑突下切面时，心电监护上ST段突然回落 ，随后在上腹部按压或松手下行12导联心电图，也清楚地重现了这一动态过程。 进一步的腹部平片证实胃肠道扩张，遂留置鼻胃管进行胃肠道减压，心电图上ST段也如预期地恢复正常。 图4 按压上腹部-松开上腹部后按压心电图改变病例挑战
患者59岁男性，既往有高血压、高脂血症及肾脏移植病史，近期出现胸骨下间断压迫样疼痛，未放射，前倾坐位可减轻，伴有轻度的呼吸困难和出汗。 查体 ：血压80/59mmHg，心率58次/分，无颈静脉怒张，双肺未闻及干湿啰音，心音遥远，未闻及杂音、额外心音及心包摩擦音。腹软，无压痛，可闻及肠鸣音，双下肢轻度水肿。 心电图示下壁导联ST段抬高、III导联可见Q波。心肌标记物肌钙蛋白T(cTnT)<0.3ng/ml；WBC升高，13.0x10 9 /L，电解质未见异常。 图5心电图示下壁导联ST段抬高 结合患者多种心血管疾病危险因素、临床表现及心电图改变，尽管cTnT正常，但仍不能除外STEMI，于是行急诊冠脉造影，结果发现冠脉未见狭窄。 图6冠脉造影未见异常 不是心梗！那么究竟是什么疾病呢？ 术后返回病房时，血生化回报 ：转氨酶明显升高（AST 452U/L、ALT 517U/L），淀粉酶3548U/L。难道是...... 结合患者病史及相关检查结果，聪明的读者们不妨放心大胆的猜一猜最终诊断是什么？ ---答案分割线--- 或点击文末 阅读原文 ，也可进入“医生站网页版”获得答案～消化系统疾病所致ST段抬高的可能机制
目前消化系统疾病导致ST段抬高的机制并不清楚，推测有以下可能：
1）腹部张力增高，导致心脏移位； 2）内脏-心脏迷走反射亢进； 3）伴发应激性心肌病； 4）邻近病变直接刺激心脏； 5）毒素、电解质紊乱等引起心脏电活动改变。总
结
ST段抬高是STEMI的 主要表现，但是并不特异性，许多消化系统疾病同样可表现为多导联ST段抬高。 在临床实践中，当看到心电图上ST段抬高时，不能将诊断局限于心脏疾病，而 应联系患者的病史、症状、体征及其他辅助检查结果等，进行综合全面的鉴别诊断！
参考文献
[1]Gastric perforation mimicking ST-segment elevation myocardial infarction.BMJ Case Rep 2021;14:e237470. [2]Gastrointestinal Distention Masquerading as ST-Segment Elevation Myocardial Infarction.J Am Coll Cardiol Case Rep 2020;2:604–10. [3]Acute pancreatitis presenting as acute inferior wall ST-segment elevations on electrocardiography.American Journal of Emergency Medicine（2008）26,734.e1–734.e4 责任编辑：彭建萍 *\"医学界\"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。 ，学习更多临床技能标签：
